被保险人单位

绵阳职业技术学院

联系电话

被保险人姓名

身份证号码

医保编码

45120993-8

互助保险计划书号

Y10000601200300001

保险期限

自2010年12月17日零时至2011年12月16日二十四时止

免责期

自2010年12月17日零时至2011年1月16日二十四时止

入院时间

出院时间

诊治医院

本年度报销次数

第 次

患病名称

被保险人

单位工会

意见

同意报销

年 月 日

投保单位

工会

意见

同意报销

年 月 日

被保险人申请报销提供资料

1、被保险人身份证复印件

2、住院医疗互助保险计划书复印件

3、社保统筹支付结算单复印件

4、入院证复印件

5、出院证复印件

6、其他资料

申请时间： 年 月 日