四川省职工保险互助会主要医疗互助保险报销申请表
被保险人单位
绵阳职业技术学院
联系电话
被保险人姓名
身份证号码
医保编码
45120993-8
互助保险计划书号
Y10000601200300001
保险期限
自2010年12月17日零时至2011年12月16日二十四时止
免责期
自2010年12月17日零时至2011年1月16日二十四时止
入院时间
出院时间
诊治医院
本年度报销次数
第 次
患病名称
被保险人
单位工会
意见
同意报销
年 月 日
投保单位
工会
被保险人申请报销提供资料
1、被保险人身份证复印件
2、住院医疗互助保险计划书复印件
3、社保统筹支付结算单复印件
4、入院证复印件
5、出院证复印件
6、其他资料
申请时间: 年 月 日